第20回 前期家族性腫瘍セミナー 参加申込フォーム

第20回 前期家族性腫瘍セミナー 一般参加申込フォーム

  • このページは、 『第20回 前期家族性腫瘍セミナー』 本学会会員および一般受付申込フォームです。
  • 本学会の会員の方も、一般の方も、このフォームからお申込みいただけます。
  • 受付期間:2017年6月13日(火)10:00~2017年6月26日(月)15:00
  • 先着順ではありませんので、余裕のある時間にアクセスしてください。
  • 応募者多数の場合は抽選で決定させて頂きます。

参加区分

参加区分

(参加費:30,000円)

(参加費:30,000円+懇親会費:3,000円 =合計:33,000円)

セミナー2日目の夜、ロールプレー終了後に懇親会を開催する予定です。
懇親会参加の申し込みと参加費(3,000円)はセミナー参加とは別になりますので、御注意ください。
※所属施設等の関係で参加費と懇親会費を一緒に振り込む事が困難な方は、その旨を本フォーム末尾の通信欄にご記入ください。
参加費用金額
0円

お申し込み者情報

お名前

ふりがな(ひらがな)
せい めい
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
年齢・性別
歳 

ご所属(大学・病院名等)

会員区分:
日本家族性腫瘍学会の会員ですか?

会員の方は会員番号を入力してください。
会員番号:
会員番号がご不明の方は、999-999-9999 とご記入ください。

FCC登録者ですか?


FCCの方は登録番号を入力してください。
登録番号:
登録番号がご不明の方は、999-999-9999 とご記入ください。

ご連絡先

郵送での連絡先

郵便番号

ご住所
都道府県
市区町村・番地
建物名
電話番号

アンケート

最終学歴

専門科目

卒業・修了年次(西暦)

資格

過去の受講回数
回(これまでの当セミナー受講回数)

遺伝カウンセリング研修会 への参加

日本人類遺伝学会遺伝医学 セミナーへの参加

参加の動機

当セミナーを 何で知りましたか?

修了証授与要件の確認
修了証の授与には、以下の要件が必須となります。ご同意いただける場合には、下の□にチェックを入れて下さい。

  1. セミナー初日13時までに来場し出席の確認を済ませること
  2. セミナー2日目に行われるロールプレーに参加すること
個人情報取扱の同意
このフォームにて送信していただく個人情報につきましては、事務局にて厳重かつ慎重に管理をさせていただきます。
事務局ではセミナー開催に使用する名簿を作成させていただきます。
本セミナーにお申込みいただいた方に、関連学会のセミナー等のご案内をさせていただくため、個人情報を利用させていただく場合がございます。
通信欄
送信確認
上記記入内容を良く確認し、
これでよろしければチェックを入れてください。

  • 未入力箇所があった場合、送信ボタンをクリック後に所定の箇所にメッセージが表示されます。
  • 必要事項をもれなくご記入の上、送信して下さい。
  • 送信が完了すると、「送信完了」画面が表示されます。
  • 必ず「送信完了」画面が表示されることをご確認下さい。
  • 必ず「送信完了」画面が表示され、ご記入いただいたメールアドレス宛に申込確認メールが届いていることをご確認下さい。

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